PEMERINTAH
KABUPATEN FLORES TIMUR
FORMULIR BIODATA
PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA
DATA KEPALA KELUARGA :
Nama
Kepala Keluarga : HENDRIKUS HOGA TUKAN
Kode – Nama Propinsi : NUSA
TENGGARA TIMUR
Alamat
:
PAMAKAYO Kode
– Nama Kabupaten / Kota :
FLORES TIMUR
RT. 05 RW. 003 Jmlh Anggota : 4 ORANG
Kode – Nama
Kecamatan :
SOLOR BARAT
Kode
Pos :
86272
Kode
– Nama Desa / Kelurahan :
PAMAKAYO
Telepon :……………………………..
Kode
– Nama Dusun / Dukuh / Kampung : KOLIATADORE
DATA KELUARGA :
No
|
Nama
Lengkap
|
Nomor
KTP / Nopen
|
Alamat
Sebelumnya
|
Nomor
Paspor
|
Tanggal
Berakhir Paspor
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
HENDRIKUS HOGA
TUKAN
|
||||
2
|
MARIA UTO KEIN
|
||||
3
|
SEBASTIANUS
LIKULAU TUKAN
|
||||
4
|
DOMINIKUS SUBAN
TUKAN
|
||||
5
|
|||||
6
|
|||||
7
|
|||||
8
|
No
|
Jenis
Kelamin
|
Tempat
Lahir
|
Tanggal
/ Bulan / Tahun Lahir
|
Umur
|
No.
Akta Lahir / Surat Lahir
|
No.
Akta Kelahiran / Surat Kenal Lahir
|
Golongan
Darah
|
Agama
|
Status
Perkawinan
|
Akta
Perkawinan / Buku Nikah
|
No.
Akta Perkawinan / Buku Nikah
|
Tanggal
Perkawinan
|
Akta
Cerai / Surat Cerai
|
No.
Akta Cerai / Surat Cerai
|
Tanggal
Perceraian
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
1
|
LAKI – LAKI
|
PAMAKAYO
|
03-03-1960
|
57
|
KATOLIK
|
KAWIN
|
|||||||||
2
|
PEREMPUAN
|
PAMAKAYO
|
25-05-1961
|
56
|
KATOLIK
|
KAWIN
|
|||||||||
3
|
LAKI-LAKI
|
RANAU
|
22-11-1992
|
25
|
KATOLIK
|
BELUM
|
|||||||||
4
|
LAKI-LAKI
|
RANAU
|
11-01-1997
|
20
|
KATOLIK
|
BELUM
|
|||||||||
5
|
|||||||||||||||
6
|
|||||||||||||||
7
|
|||||||||||||||
8
|
N0
|
Status
Hubungan Keluarga
|
Kelainan
Fisik / Mental
|
Penyandang
Cacat
|
Pendidikan
Terakhir
|
Pekerjaan
|
NIK
Ibu
|
Nama
Lengkap Ibu
|
NIK
Ayah
|
Nama
Lengkap Ayah
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
30
|
31
|
32
|
1
|
KEPALA KELUARGA
|
SD
|
PETANI
|
PILOMENA IPA
KOLIN
|
NIKOLAUS
LIKULAU TUKAN
|
||||
2
|
ISTRI
|
SD
|
MENGURUS
RUMAH TANGGA
|
BENEDIKTA EDA
LEWAR
|
HUBERTUS GENI
KEIN
|
||||
3
|
ANAK
|
S1
|
GURU HONOR
|
MARIA UTO KEIN
|
HENDRIKUS HOGA
TUKAN
|
||||
4
|
ANAK
|
SMA
|
TNI
|
MARIA UTO KEIN
|
HENDRIKUS HOGA
TUKAN
|
||||
5
|
|||||||||
6
|
|||||||||
7
|
|||||||||
8
|
Nama Petugas
Coklist : ………………………..
PERNYATAAN :
Demikian Formulir ini saya/kami isi sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi
ketentuan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku.
|
KETUA
RT
( EMANUEL
GENI KEIN )
|
Mengetahui
:
a.n
Kepala desa Pamakayo
Sekdes
(
BENEDIKTUS BERKAMA LEWAR )
(
VALENTINUS ODIAMA KEIN.A.Ma.Pd )
|
Pamakayo, 16
Februari 2017
Kepala
Keluarga
( HENDRIKUS
HOGA TUKAN )
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar